🆘 Falla renal en UCI: 5 claves clínicas sobre reemplazo renal agudo
🩺 INTRODUCCIÓN
La lesión renal aguda (LRA) es una complicación frecuente en pacientes críticos, con una incidencia que puede alcanzar hasta el 50% en unidades de cuidados intensivos. Su manejo representa un reto clínico y logístico, especialmente cuando se requiere el inicio de terapias de reemplazo renal (TRR). La evidencia reciente ha renovado el debate sobre la modalidad óptima, el momento oportuno para iniciar la terapia, su intensidad y los criterios de suspensión. En esta publicación, usted encontrará una guía actualizada con cinco claves prácticas para tomar decisiones clínicas informadas en el uso de TRR en pacientes críticos, basada en la más reciente literatura científica y experiencia clínica.
🧪 1. Modalidades de TRR: elegir según estabilidad hemodinámica y perfil del paciente
Las principales modalidades de TRR incluyen hemodiálisis intermitente, TRR continua, hemodiafiltración y hemoperfusión. La elección debe considerar el perfil hemodinámico del paciente: la terapia continua es preferida en casos con edema cerebral o inestabilidad cardiovascular, mientras que la hemodiálisis intermitente puede precipitar hipotensión y debe utilizarse con precaución. La hemodiafiltración permite una remoción combinada de solutos por difusión y convección, y técnicas avanzadas como la hemoperfusión con CytoSorb® se usan para eliminar citoquinas y endotoxinas en sepsis grave.
💉 2. Anticoagulación: el citrato desplaza a la heparina en TRR continua
El uso de anticoagulación es fundamental para mantener la permeabilidad del circuito extracorpóreo. Aunque la heparina sigue siendo ampliamente utilizada, la anticoagulación regional con citrato ha ganado terreno debido a su mejor perfil de seguridad, menor riesgo de sangrado y efectos inmunomoduladores. Requiere una cuidadosa monitorización de calcio y pH, pero permite sesiones más prolongadas y seguras. Esta estrategia representa un cambio importante en la práctica intensiva moderna.
⏱️ 3. Inicio oportuno: más allá de la creatinina, evalúe sobrecarga y respuesta a diuréticos
Las guías actuales enfatizan un enfoque individualizado para iniciar TRR. No solo la creatinina o el nitrógeno ureico deben guiar la decisión, sino también la severidad de la sobrecarga hídrica, la respuesta a diuréticos, la presencia de hiperkalemia, acidosis refractaria o síntomas urémicos. La evidencia sugiere que el inicio precoz puede reducir mortalidad en ciertos subgrupos como pacientes postquirúrgicos con edema pulmonar refractario, aunque no se ha demostrado un beneficio global en todos los perfiles clínicos.
⚖️ 4. Dosis e intensidad: más no siempre es mejor
La dosis estándar de TRR continua es de 20-25 ml/kg/h. Estudios recientes han demostrado que incrementar la dosis no mejora la supervivencia, incluso en pacientes con sepsis o shock. La sobreprescripción puede aumentar costos, riesgos de anticoagulación y uso innecesario de recursos. La personalización según peso, estabilidad y evolución clínica es la estrategia más eficaz para balancear eficacia y seguridad.
🛑 5. Cese de la TRR: criterios prácticos de recuperación renal
El retiro de la TRR debe basarse en la recuperación de la diuresis, normalización de la creatinina y equilibrio hidroelectrolítico. Un clearance de creatinina mayor a 22-23 ml/min y una diuresis >436 ml/día sin diuréticos son predictores confiables de recuperación. Factores como edad avanzada, enfermedad renal crónica o SOFA elevado aumentan el riesgo de requerir TRR tras la suspensión. La reevaluación continua es esencial para evitar tanto el retiro prematuro como la prolongación innecesaria del tratamiento.
🔚 CONCLUSIÓN
La lesión renal aguda en pacientes críticos exige decisiones terapéuticas complejas y de alto impacto. Elegir la modalidad adecuada de TRR, iniciar el tratamiento en el momento clínico oportuno, administrar la dosis justa y saber cuándo suspender son acciones clave que marcan la diferencia. A medida que se incorporan nuevas tecnologías y evidencia en las UCI, se refuerza la necesidad de una práctica clínica individualizada, guiada por parámetros dinámicos y objetivos terapéuticos claros. Usted, como profesional de salud, juega un rol central en garantizar el uso racional y efectivo de la terapia de reemplazo renal en pacientes críticos.
📚 REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA
